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中国·张掖 高台县“五化”规范医保基金 管好老百姓的“救命钱”

作者:本站 | 分类:当代文学| 浏览:43

中国·张掖
        高台县“五化”规范医保基金   管好老百姓的“救命钱”

今年以来,高台县针对全县城乡居民医保基金连续两年收不抵支的现状,为了进一步遏制医疗费用不合理增长,实现医保基金的收支平衡,发挥基金最大效益,确保基金安全,以机构改革为契机,从建立健全规章制度入手,进一步完善医保基金管理体系,积极落实内部管理要求,提高风险管理水平,通过“五化”管理推动医保基金监管工作常态化、制度化。

一是总额控制精细化。 严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制,将总额控制指标细化分解到17家定点医疗机构,各定点医疗机构按照下达的控制指标,自觉履行好控费主体责任,按计划使用好医保资金,严格控制不合理费用增长,管好用好资金。 二是协议管理分类化。

协议管理是基金监管的第一道防线和重要抓手。 针对17家定点医疗机构、54家定点零售药店、20家个体诊所、109个村卫生室等不同管理对象,量身定制个性化定点服务协议,细化违约行为及处理办法,强化协议监管,严格费用审核,堵塞安全漏洞。

县医保服务中心依照协议约定条款,有针对性地对定点医药机构的服务行为开展监管,有违约行为的按照协议约定进行处理,按照规定需要执行行政处罚的,移交医保行政部门依法处理。 三是预警机制及时化。

对纳入总额控制管理的17家定点医疗机构,通过每月对基金总额、住院人次、次均费用等重点指标监控,定期对医保基金运行情况进行分析评估,根据基金支出增幅及时发出预警信息,对各项指标增长较快的定点医疗机构下发“预警通知书”或红色预警提醒书,并约谈单位负责人,促使医疗机构发现问题、分析原因,采取有力措施,加强医保基金的规范使用。

止目前,县医保局已发出预警通知书4份、红色预警提醒书4份,约谈单位负责人15家次。

四是监管稽核常态化。 通过每月日常费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等多种方式开展稽核检查,查出的问题严格执行按月反馈、按季通报、第三方中介机构审核等制度,从源头上加强基金监管力度。

通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂缓结算、违规费用拒付等措施加强费用管控,集中整治不合理用药、过度治疗、小病大养、空床住院等违规行为。 止目前,检查住院病历1800多份、慢病报销单据5000多份,现场检查定点医疗机构21家次,下发审核情况反馈函18份,下发整改通知书8份,追回违规资金60多万元,暂停4家定点药店医保刷卡三个月,取消2家医疗器械店定点资格。 有效遏制了欺诈骗保行为的发生。 五是部门联动有效化。 广泛宣传《张掖市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细则》,发动社会各界参与基金安全监管。

协调县纪委监委、公安、法院、检察、卫生健康、审计、市场监管等部门,建立了高台县打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度,定期分析研判基金运行安全形势,研究解决重点难点问题,形成联合部署、联合检查、联合惩戒和“一案多查一案多处”等工作机制,实现基金监管无缝衔接。 目前,县医保局会同县纪委监委和县卫生健康局对7家定点医疗机构主要负责人进行集体约谈。

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